לימודים
* שם התיכון
* נא צייני מה המגמה/המקצועות מוגברים וכמה יח' ביצעת
* נא פרטי לגבי פעילות בית ספרית בה לקחת חלק ומה היה באחריותך
* נוכחות בבית ספר, האם היו בעיות משמעת? איחורים? היעדרויות תכופות?
* האם עברת אבחונים דידקטיים (לקויות למידה, מחוננים, קשב וריכוז, דיסקלציה)? במידה וכן, מתי? מה היה הצורך? מהן ההקלות שקיבלת?
במקביל ללימודים
* פנאי ותחביבים (חוגים, תנועות נוער), כמה זמן? אם הפסקת, מדוע?
* פעילויות נוספות (התנדבות, מסע לפולין, מועצת תלמידים, מחויבות אישית)
* תעסוקה - אם עבדת/עובדת – מתי (בזמן לימודים/חופשה), איפה? מה הרקע לצורך? מדוע בחרת בעבודה זו? מה אהבת/אוהבת בעבודה ומה פחות?
כללי
* איזה רושם שלילי את משאירה שהוא לא תמיד נכון ומדוע אנשים מתרשמים ממך כך?
* תארי מצב בו היית תחת לחץ או עומס, איך התמודדת? ואיך הלחץ והעומס באו לידי ביטוי בתחושתך?
* ספרי על עבודת צוות שהיית חלק ממנה ומה היה התפקיד שלך בצוות?
* תארי מצב של חילוקי דעות עם מורה/ תלמידה/ חברה בביס וכיצד התמודדת איתו ?
* תארי אירוע שקרה לך ובדיעבד היית פועלת אחרת ואיך היית פועלת
דרג מ1-4 את הקושי שתרגישי במצבים הבאים:
* מנהל קשוח
בחר
1 - ללא
2 - קושי מועט
3 - קושי בינוני
4 - קושי רב
* חזרה הביתה בשעות מאוחרות
בחר
1 - ללא
2 - קושי מועט
3 - קושי בינוני
4 - קושי רב
* עבודת צוות
בחר
1 - ללא
2 - קושי מועט
3 - קושי בינוני
4 - קושי רב
* עבודה יחידנית
בחר
1 - ללא
2 - קושי מועט
3 - קושי בינוני
4 - קושי רב
* עבודה בלחץ
בחר
1 - ללא
2 - קושי מועט
3 - קושי בינוני
4 - קושי רב
* עבודה ממושכת מול מחשב
בחר
1 - ללא
2 - קושי מועט
3 - קושי בינוני
4 - קושי רב
* עבודה בשטח
בחר
1 - ללא
2 - קושי מועט
3 - קושי בינוני
4 - קושי רב
* עבודה עם אוכלוסייה בוגרת ומבוגרת
בחר
1 - ללא
2 - קושי מועט
3 - קושי בינוני
4 - קושי רב
* העדפה לשירות קרוב/ רחוק?
בחר
קרוב
רחוק
* האם את מצויה בתהליכי מיון לתקני ביטחון נוספים?
בחר
כן
לא
* השירות במסגרתנו הוא בסביבת אוכלוסייה בוגרת ומבוגרת, מה דעתך בנושא?
תיאור עצמי
* מה החוזקות שלך:
* מה לשיפור:
* האם הנך בעלת אזרחות/שפות נוספות – במידה וכן, נא פרטי
מצב בריאותי
* באופן כללי מצבך הרפואי
בחר
טוב מאוד
טוב
בינוני
למטה מבינוני
רע
* האם טופלת/הנך מטופלת על רקע נפשי?
בחר
כן
לא
אבקש לשוחח על נושא זה בע"פ
* האם התנסית בעבר בסמים או שהנך נוהגת להשתמש כיום (התנסות/שימוש חד פעמי)?
בחר
כן
לא
אבקש לשוחח על נושא זה בע"פ
* האם טופלת או הנך מטופלת בטיפול תרופתי מתמשך?
בחר
כן
לא
אבקש לשוחח על נושא זה בע"פ
* צייני ניתוחים/אישפוזים שעברת ואת סיבתם